| 共済金支払請求書 |
平成２３年３月３１日までに発生した事由については、
請求書・添付書類等は従来通りでご請求願います。
請求用紙は３枚複写になっております。
サービスセンター窓口に取りに来ていただくか、郵送いたしますのでその旨ご連絡ください。 |
| 共済金支払請求書【平成２３年４月１日以降発生した事由についてはこちらの用紙をご利用ください】 |
共済金請求書兼証明書（共済金振込口座届兼支払通知書） 計２枚
※３名分の記入欄があります。請求の件数が複数のときはこちらをご使用ください。 |
共済金請求書兼証明書（１名用）（共済金振込口座届兼支払通知書） 計２枚
※記入欄は１名分になっております。 |
| 本人死亡・後遺障害（共済金振込口座届兼支払通知書） 計２枚 |
| 住宅災害等（共済金振込口座届兼支払通知書） 計２枚 |
| 共済金振込口座届 兼 支払通知書 |
